ДОВЕРЕННОСТЬ

__________________________________________________________________
(место и дата выдачи доверенности прописью)

Я, гр. ______________________________________________________,
"__"________ ____ г. рождения, паспорт: серия ________, N _______,
выдан ________________________________________, проживающий(ая) по
адресу: _________________________________, настоящей доверенностью
уполномочиваю гр. _______________________________________________,
"___"________ ___ г. рождения, паспорт: серия ________, N _______,
выдан _______________________________, проживающему(ей) по адресу:
____________________________________________, получать в
______________ г. _______________ причитающуюся мне пенсию
с _________________________________________________
(дата прописью)

по ________________________________________________
(дата прописью)

В получении за меня расписываться и выполнять все действия,
связанные с данным поручением.
______________________
(подпись)

"___"___________ ____ г. настоящая доверенность удостоверена
мною, ____________________________, нотариусом ___________________
(наименование
__________________________________________________________________
нотариальной конторы, N, дата выдачи лицензии)

Доверенность подписана гр. _________________________________ в
моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность
его проверена.

Зарегистрировано в реестре за N _____________________________
Взыскано госпошлины (по тарифу) _________________________ руб.
Нотариус: __________________________
(подпись)

М.П.