Печать, зарегистрированная в реестре печатей за No. __________,
предпринимателя _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)


ОГРНИП ______________________ от ________________________________,
(дата выдачи свидетельства)


паспорт: серия ____ N ____ код подразделения _____________________
(для новых паспортов)


выдан ____________________________________________________________
(кем, когда)


__________________________________________________________________
уничтожена в связи с _____________________________________________
(указать причину: изменение фамилии,


__________________________________________________________________
N свидетельства, износ и т.д.)


предпринимателем ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество предпринимателя)


паспорт: серия ____ N _____ код подразделения ____________________
(для новых паспортов)


выдан ____________________________________________________________
(кем, когда)


____________ "___" ________ 20__ г.
(подпись)


Факт уничтожения печати в моем присутствии подтверждаю,
сведения об уничтожении печати внесены в базу данных "Реестр
печатей", заявление и один экземпляр акта приобщены к архивному
делу печати.


Представитель МРП ____________ /________/ "___" _________ 20__ г.
(подпись)


М.П.


__________________________________________________________________
ОТТИСКИ УНИЧТОЖАЕМОЙ ПЕЧАТИ

Приложение 13а к Положению по ведению городского реестра печатей (введено Приказом Московской регистрационной палаты от 29.01.2004 N 4)

Источник: Приказ Московской регистрационной

палаты от 18.06.2003 N 61 (ред. от 29.01.2004)