Доверенность

«____»____________20__г.

Я, _______________________________________________________(далее Доверитель), паспорт серии

_________№____________________выдан_______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу _____________________________________________________________________

доверяю

(далее – Доверенное лицо), паспорт серии _________ № __________________________________________________

выдан _____________________________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

подавать в страховую медицинскую организацию ЗАО «МАКС-М» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдачи полиса обязательного медицинского страхования, (выдаче дубликата) или переоформление полиса, а так же получать временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования и полис обязательного медицинского страхования.

Настоящая доверенность выдана сроком на 1 год без права передоверия.

Подпись Доверителя ________________________ _____________________

Подпись Доверенного лица _____________________ _____________________

Вложения:

Файл	Описание	Размер файла
СКАЧАТЬ	Доверенность в ЗАО "МАКС-М"	27 Kb